UDCA vs sylimaryna: co wybrać i dla kogo

Gdy człowiek widzi podwyższone próby wątrobowe albo po prostu chce „wesprzeć wątrobę”, w aptecznym koszyku często lądują UDCA i ostropest. Redakcja przeanalizowała, w jakich sytuacjach wybór między nimi w ogóle ma sens, kiedy decyzję powinien podejmować wyłącznie lekarz i dlaczego czasem właściwą odpowiedzią jest żaden z dwóch.

Od czego zaczyna się wybór

Pytanie „co lepsze dla wątroby” jest błędne bez odpowiedzi na inne: co konkretnie dzieje się z wątrobą. Podwyższenie transaminaz ALT i AST, wzrost fosfatazy zasadowej i GGT, kamienie w pęcherzyku żółciowym, naciek tłuszczowy w USG — to różne stany o różnych przyczynach, a dla każdego jest własne podejście.

Umownie wszystkie sytuacje można podzielić na dwie grupy. Pierwsza to stany związane z zaburzeniem tworzenia lub odpływu żółci (cholestaza). Druga to uszkodzenie samych komórek wątroby przez toksyny, alkohol, tłuszcz, wirusy czy leki. UDCA ma najsilniejszą bazę dowodową właśnie w pierwszej grupie.

Dlatego podstawowy algorytm wygląda tak: badania krwi (ALT, AST, GGT, fosfataza zasadowa, bilirubina), USG jamy brzusznej, w razie potrzeby — badania w kierunku wirusowych zapaleń wątroby i innych przyczyn. Dopiero potem ma sens mówić o wyborze środka, a często wybór ten robi gastroenterolog lub hepatolog.

Samodzielne przyjmowanie bez rozpoznania ma jeszcze jedną wadę: może odsunąć w czasie wizytę u lekarza. Człowiek przez kilka miesięcy „oczyszcza wątrobę”, a prawdziwa przyczyna — od kamicy żółciowej po wirusowe zapalenie wątroby — pozostaje bez uwagi.

Kiedy na pierwszym miejscu jest UDCA

Najbardziej jednoznaczna sytuacja to pierwotne zapalenie dróg żółciowych. Wytyczne EASL uznają UDCA za standard pierwszej linii; w tym wskazaniu dawkę oblicza się na masę ciała, a przyjmowanie trwa latami. Sylimaryna nie jest tu alternatywą, a zastąpienie leku środkiem „naturalnym” może być szkodliwe.

Druga grupa to kamica żółciowa, ale tylko u części pacjentów. Według wytycznych EASL dotyczących kamieni żółciowych rozpuszczanie za pomocą UDCA jest możliwe przy niewielkich, radioprzeziernych kamieniach cholesterolowych i sprawnie funkcjonującym pęcherzyku żółciowym. Proces jest długi, a po odstawieniu kamienie mogą utworzyć się ponownie, dlatego decyzja jest zawsze indywidualna.

Trzeci scenariusz to profilaktyka powstawania kamieni przy szybkim odchudzaniu, na przykład po operacji bariatrycznej. Gwałtowny spadek masy ciała zwiększa litogenność żółci i w określonych sytuacjach klinicznych lekarze przepisują UDCA na ten okres. To również wskazanie, dla którego opracowano odrębne zalecenia.

Wreszcie UDCA stosuje się przy niektórych postaciach cholestazy innego pochodzenia — m.in. przy cholestazie ciążowej i niektórych polekowych uszkodzeniach cholestatycznych. We wszystkich tych przypadkach chodzi o lek, który przepisuje lekarz po badaniu, z uwzględnieniem przeciwwskazań, przede wszystkim niedrożności dróg żółciowych.

Komu może odpowiadać sylimaryna

Sylimarynę warto rozważać jako środek pomocniczy u osób bez poważnego rozpoznania, które chcą skorzystać z dobrze tolerowanego produktu roślinnego i rozumieją granice jego skuteczności. Przegląd Cochrane nie potwierdził wpływu na twarde punkty końcowe przy uszkodzeniach alkoholowych i wirusowych, dlatego oczekiwania powinny być skromne.

Przy niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby pojedyncze niewielkie badania opisywały poprawę enzymów, ale podstawą leczenia według wytycznych EASL–EASD–EASO pozostają redukcja masy ciała, aktywność fizyczna i korekta odżywiania. Jeśli ktoś przyjmuje ostropest, nie powinno to zastępować tych kroków.

Dla tych, którzy jednak wybierają sylimarynę, ważna jest jakość produktu. Warto szukać standaryzowanego ekstraktu z podaną zawartością sylimaryny lub sylibiny, a także zwracać uwagę na formę o poprawionej biodostępności. W badaniach najczęściej stosowano standaryzowane ekstrakty o zawartości sylimaryny około 70–80%, rozłożone na kilka porcji dziennie.

Sylimaryny nie powinny wybierać osoby z alergią na rośliny z rodziny astrowatych (ambrozja, rumianek, chryzantemy), a bez konsultacji — również ci, którzy przyjmują leki o wąskim oknie terapeutycznym. Kobiety w ciąży i karmiące piersią także powinny przyjmować ekstrakty roślinne dopiero po rozmowie z lekarzem.

Osoby trenujące: osobny przypadek

W środowisku sportów siłowych oba środki często kupuje się „na cykl” jako ochronę przed doustnymi sterydami anabolicznymi. Redakcja podkreśla: ani UDCA, ani sylimaryna nie mają dowodów na to, że zapobiegają sterydowemu uszkodzeniu wątroby. Baza LiverTox opisuje cholestazę, peliozę wątroby i gruczolaki związane z androgenami, a środek profilaktyczny tych zagrożeń nie znosi.

Intensywne treningi siłowe same w sobie podnoszą ALT i AST z powodu uwalniania enzymów z mięśni. Dlatego osoba, która wykonała badania po ciężkim treningu, może błędnie uznać, że ma „problemy z wątrobą”. Przed wyciąganiem wniosków warto sprawdzić GGT i kinazę kreatynową oraz powtórzyć badanie po kilku dniach odpoczynku.

Jeśli zaś na tle przyjmowania jakichkolwiek preparatów pojawiły się świąd skóry, ściemnienie moczu, zażółcenie twardówek czy wzrost bilirubiny, są to oznaki cholestazy wymagające lekarza. W takiej sytuacji decyzję o UDCA lub innych środkach podejmuje specjalista, a pierwszym i najważniejszym krokiem jest przerwanie przyjmowania substancji, która spowodowała uszkodzenie.

Dla sportowca, który nie stosuje substancji hepatotoksycznych i nie ma odchyleń w badaniach, żaden z dwóch środków zwykle nie jest potrzebny. Zbilansowane odżywianie, umiarkowane spożycie alkoholu i kontrola masy ciała dają wątrobie więcej niż jakakolwiek kapsułka.

Typowe błędy i kiedy żaden nie jest potrzebny

Najczęstsze błędy przy wyborze dotyczą nie samych środków, lecz logiki ich stosowania. Redakcja zebrała te, z którymi czytelnicy stykają się najczęściej:

• przyjmowanie UDCA „na oczyszczenie wątroby” bez USG, gdy w pęcherzyku żółciowym mogą być duże lub zwapniałe kamienie;
• oczekiwanie, że sylimaryna „odbuduje” wątrobę po alkoholu, jeśli spożywanie alkoholu jest kontynuowane;
• jednoczesne przyjmowanie kilku hepatoprotektorów z myślą „im więcej, tym lepiej”;
• interpretowanie podwyższonego ALT po treningu jako uszkodzenia wątroby;
• używanie środka jako „ubezpieczenia” dla substancji hepatotoksycznych.

Osobno o kombinacji. Przyjmowanie UDCA i sylimaryny razem jest teoretycznie możliwe, ponieważ mechanizmy są różne, ale dowodów na dodatkową korzyść z takiej kombinacji nie ma. Jeśli lekarz już przepisał UDCA zgodnie ze wskazaniami, dodawanie środków roślinnych warto z nim uzgodnić.

Wreszcie warto pamiętać o jakości. UDCA jako lek przechodzi kontrolę, podczas gdy rynek suplementów z ostropestem jest niejednorodny. Przegląd Navarro i współautorów przypomina o przypadkach niezgodności składu suplementów roślinnych z deklarowanym, dlatego wiarygodność producenta ma znaczenie.

Wnioski redakcji

Jeśli istnieje rozpoznanie związane z zastojem żółci, pierwotne zapalenie dróg żółciowych czy niewielkie kamienie cholesterolowe, pierwszym na liście będzie UDCA — ale tylko na zlecenie lekarza. Sylimaryna nie jest jej zamiennikiem w tych stanach.

Sylimaryna może być akceptowalnym środkiem pomocniczym dla osób bez poważnych chorób, które rozumieją, że jej korzyść nie jest przekonująco udowodniona, a podstawą zdrowia wątroby są waga, odżywianie, alkohol i rezygnacja z substancji toksycznych.

Więcej o różnicach w mechanizmach działania przeczytasz w artykule „UDCA czy sylimaryna: na czym polega różnica”. Polecamy też materiały redakcji o NAC i sylimarynie, o odczytywaniu prób wątrobowych u sportowców oraz o TUDCA.

Bibliografia

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237–267.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146–181.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64(6):1388–1402.
4. Rambaldi A, Jacobs BP, Gluud C. Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003620.
5. Navarro VJ, Khan I, Björnsson E, et al. Liver injury from herbal and dietary supplements. Hepatology. 2017;65(1):363–373.
6. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. Androgenic steroids. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012–.
7. Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(2):253–259.